93读书

辫太阳病脉症并治上篇1－8（第1页）

寒实结胸，无热证者，与三物（小陷胸汤），白散（亦可服）。

【按语】在“无热证”之后，写“与三物（小陷胸汤）”，这里应该是“三物白散”，“小陷胸汤”这四个字，必定是传抄过程中的错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药，颜色都是白色，符合“三物白散”的含义，药性温热且能攻下，与寒实结胸的病症机理相符；而小陷胸汤，其中的栝楼、黄连，都是寒性药物，怎么能用来治疗寒实结胸的病症呢？“亦可服”这三个字，也是多余的文字。

【注释】结胸证，如果身上没有明显发热，口不干燥口渴，那么就是没有热象的实证，也就是寒实结胸，此时应使用三物白散治疗。不过，这种病症脉象必然沉紧。如果脉象沉迟，或者出现三阴经的症状，那就不是寒实结胸所能相比的了，此时应当用枳实理中汤来治疗。

【集注】王肯堂说：热实结胸以及寒实结胸，《活人书》中不论寒热，都先用陷胸汤，若不痊愈则用枳实理中丸，往往能很快见效。

方有执说：这里的“寒”是针对水饮而言，水饮本来就是寒的，又感受水寒之邪，两种寒邪相互搏结，在胸中形成坚实之邪，所以说没有热证表现。

程知说：结胸有大小的区别，寒热的差异，不能一概使用芒硝、大黄等药。

郑重光说：水寒之邪在胸中结成实邪，那么心阳就会被阻隔，这绝非小事，使用三物白散来泻下寒邪、破除结聚，都是不得已而为之的方法。

三物白散方

桔梗（三分）、巴豆（一分，去掉皮和心，炒至黑色，研磨成脂膏状）、贝母（三分）

将以上三味药研成粉末，放入巴豆，再在臼中杵捣均匀，用米汤送服。身体强壮的人服用半钱匕，身体虚弱的人酌情减量。病在膈上的，服药后必定呕吐；病在膈下的，服药后必定泄泻。如果服药后不泄泻，就喝一杯热粥；如果泄泻不止，就喝一杯冷粥。

【方解】这个方剂，是治疗寒实水结胸证的极为峻猛的药物。以巴豆为君药，其味极辛、性极烈，能够攻逐寒邪、祛除水饮，如同破关夺门一般，药力所到之处，病邪无不破除。以贝母为佐药，能解开胸部的结聚。以桔梗为使药，就像船桨一样，载着巴豆搜逐胸中之邪，使其全部清除干净。病在膈上的会呕吐，病在膈下的会泄泻。然而，如果只知道一味用毒性药物攻邪，而不考虑患者体质强弱，很少能有好的后续效果。所以身体虚弱的人要减少药量，服药后不泄泻就喝热粥，泄泻过度就喝冷粥。这是因为巴豆性热，遇到热就会增强药力而促使泄泻，遇到冷就会减弱药力而使泄泻停止。不用水而用粥送服，是借助谷物之气来保护胃气。

伤寒病已经十多天，热邪结聚在里，如果又出现往来寒热的症状，应当用大柴胡汤治疗。如果只是结胸，没有明显的大热，这是水邪结聚在胸胁，仅头部微微出汗的，应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒病十多天，热邪结聚在里，如果出现胸胁部胀满坚硬，这是结胸证。如今胸胁部不胀满坚硬，又出现往来寒热的症状，这是少阳经表里同病，并非结胸证，应当用大柴胡汤来表里双解。但结胸证中，也有水邪结聚的情况，水结胸不但体表没有明显大热，体内也没有明显大热。有类似结胸的症状，头部微微出汗，这是水邪停留在胸部，被热气向上熏蒸导致的。所以说水邪结聚在胸胁。这种情况也用大陷胸汤主治，以同时攻逐水饮与热邪。

【集注】方有执说：这里的“水”就是水饮，因为胸胁部不坚硬，所以叫做水结。胸胁部位也属于里，因为热邪结聚的位置不高，所以说热结在里。

程知说：这是说热结在里同时兼有少阳病症的，就不适合用陷胸汤；水结在胸的，即使没有明显大热，仍然适合用大陷胸汤。

程应旄说：大柴胡汤与大陷胸汤，都能破除结聚。大柴胡汤破除结聚，使表分没有留存的邪气；大陷胸汤破除结聚，使里分没有留存的邪气。

林澜说：这是说水结胸与热结在里的情况不同。伤寒十多天，正是邪气深入脏腑的时候，然而热结在里，同时还有半表半里的邪气，出现往来寒热症状的，必须用大柴胡汤表里双解。如果只是胸胁部结满，一开始就没有明显大热，邪气收敛入内的，这也不能算是大柴胡汤证，必定是水结在胸胁。怎么知道呢？水结胸的患者，会出现头部出汗，如今只是头部微微出汗，显然就是水结胸。所以用大陷胸汤治疗。

患结胸症，颈部也会拘强，如同柔痉的症状，用攻下之法就可使病情缓解，适宜用大陷胸丸。

【注释】结胸证，如果从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛且手不可靠近，表明热邪在下部较为严重，治疗下部宜采用急攻之法，所以用大陷胸汤。如果结胸证是从胸部以上，满闷坚硬，颈部拘强，如同柔痉的症状，表明热邪在上部较为严重，治疗上部宜采用缓攻之法，所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮药时加倍用蜜，使峻猛之药缓慢发挥作用，通过攻下使病情缓解。因为病势缓急的表现不同，所以汤丸的制作和使用也有所差异。由此可知，这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强，攻下后即可缓解，并非柔痉病的颈部拘强。

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